Volmacht medische besluitvorming

Volmacht medische besluitvorming

Mijn gegevens:

Deze volmacht geldt vanaf het moment dat ik mijn wensen op medisch gebied niet meer zelf kan vertellen. Als er toch medische beslissingen moeten worden genomen, wijs ik de volgende persoon aan als mijn vertegenwoordiger/gemachtigde:

Ik geef mijn behandelend arts en andere medische hulpverleners toestemming om aan mijn vertegenwoordiger medische informatie over mij te geven. Dat geldt ook voor inzage in of een afschrift van mijn medisch dossier (ook na mijn overlijden).

Wordt mijn ondertekende behandelverbod zonder goede redenen niet uitgevoerd? Dan verzoek ik mijn vertegenwoordiger om ervoor te zorgen dat mijn behandelverbod alsnog wordt gerespecteerd. Eventueel met behulp van juridische middelen.

Deze volmacht is een door de wet erkende schriftelijke verklaring. Het geldt vanaf het moment dat ik mijn wensen op medisch gebied niet meer zelf kan vertellen. Of zelf kan beslissen over mijn medische situatie.

Ik heb goed nagedacht over het opstellen en ondertekenen van deze volmacht. Ik onderteken deze volmacht met mijn volle verstand. Deze ondertekende volmacht vervangt alle eventuele eerder door mij ondertekende verklaringen.

Datum: 28-06-2022

Handtekening



Deze volmacht is gebaseerd op een document van de NVVE.

De informatie die je invult in dit formulier wordt niet in onze database opgeslagen, maar er wordt een PDF-bestand gegenereerd en ter download aangeboden.

Toelichting

Hiernaast kun je het formulier "Volmacht medische besluitvorming" invullen. Selecteer of vul de gegevens in die voor jou van toepassing zijn. De velden die je dient in te vullen, zijn in een lichtgeel kader geplaatst. De andere teksten zijn alvast door ons ingevuld; wel zo eenvoudig.

Door op de knop "Download" te klikken, wordt een PDF-document gemaakt met het ingevulde formulier. Dit document kun je opslaan, uitprinten en op een veilige plaats bewaren.

De gegevens die je invult in het formulier, worden niet in onze database opgeslagen. Zo blijven de gegevens veilig en niet benaderbaar van buitenaf.

Als je wilt, kun je het formulier ook direct per e-mail laten verzenden. Vink hiervoor, onderaan het formulier, de optie "Stuur PDF per e-mail" aan. Vervolgens kun je het e-mailadres, en indien gewenst het e-mailadres van een vertrouwenspersoon, invullen.

Bekijk de veel gestelde vragen over:

Medische beslissingen Uitvaartwensen vastleggen Een eenvoudige crematie regelen

Direct telefonisch contact

Overlijden melden? Bel 088 - 605 1215.

Of je kunt hieronder je contactgegevens invullen en dan nemen wij zo spoedig mogelijk contact met je op.

2021-2022 © Exit.nl