Wensverklaring laatste levensfase

Wensverklaring laatste levensfase

Er volgen drie onderdelen met diverse vragen/invulopties:
- over de gewenste zorgverlening
- over wie ik ben
- over medische beslissingen

INZAKE MIJN ZORGVERLENING HEB IK DE VOLGENDE WENSEN

BELANGRIJKE INFORMATIE VOOR ZORGPROFESSIONALS OVER MIJZELF

Ik sta positief/neutraal/positief ten opzichte van...

INZAKE MEDISCHE SITUATIES

Ondertekening

Handtekening:
 
 
 
 

Bekrachtigd op datum: 28-06-2022

Opnieuw getekend:
Opnieuw getekend:
Opnieuw getekend:
Opnieuw getekend:

De informatie die je invult in dit formulier wordt niet in onze database opgeslagen, maar er wordt een PDF-bestand gegenereerd en ter download aangeboden.

Toelichting

Hiernaast kun je het formulier "Wensverklaring laatste levensfase" invullen. Selecteer of vul de gegevens in die voor jou van toepassing zijn. De velden die je dient in te vullen, zijn in een lichtgeel kader geplaatst. De andere teksten zijn alvast door ons ingevuld; wel zo eenvoudig.

Door op de knop "Download" te klikken, wordt een PDF-document gemaakt met het ingevulde formulier. Dit document kun je opslaan, uitprinten en op een veilige plaats bewaren.

De gegevens die je invult in het formulier, worden niet in onze database opgeslagen. Zo blijven de gegevens veilig en niet benaderbaar van buitenaf.

Als je wilt, kun je het formulier ook direct per e-mail laten verzenden. Vink hiervoor, onderaan het formulier, de optie "Stuur PDF per e-mail" aan. Vervolgens kun je het e-mailadres, en indien gewenst het e-mailadres van een vertrouwenspersoon, invullen.

Bekijk de veel gestelde vragen over:

Medische beslissingen Uitvaartwensen vastleggen Een eenvoudige crematie regelen

Direct telefonisch contact

Overlijden melden? Bel 088 - 605 1215.

Of je kunt hieronder je contactgegevens invullen en dan nemen wij zo spoedig mogelijk contact met je op.

2021-2022 © Exit.nl